Plan Exequial

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FORMATO DE NOVEDADES PLAN EXEQUIAL

DATOS PÓLIZA

No°

TOMADOR

NIT

FECHA DESDE LA CUÁL APLICA LA NOVEDAD

TIPO DE MODIFICACIÓN - DETALLE (Exclusivo Asociado)

CAMBIO DE PLAN

Plan Anterior Nuevo Plan

INCLUSIÓN

Nombre Asegurado Principal

Inclusión de Beneficiario #1

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #2

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #3

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #4

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #5

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #6

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #7

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

Inclusión de Beneficiario #8

No° de Cédula Beneficiario Nombre Beneficiario Fecha de Nacimiento Edad Parentesco

EXCLUSIÓN

Nombre Asegurado Principal

Exclusión de Beneficiario #1

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #2

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #3

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #4

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #5

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #6

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #7

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Exclusión de Beneficiario #8

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

MODIFICACIÓN

Nombre Asegurado Principal

Modificación de Beneficiario #1

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #2

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #3

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #4

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #5

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #6

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #7

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

Modificación de Beneficiario #8

No° de Cédula Beneficiario Observaciones Exclusión solicitada (Detallada)

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