Nombre del Afiliado Principal No° de Documento Fecha de Nacimineto Edad Dirección de residencia Teléfono Email Ciudad Empresa/Agencia Teléfono EMP/AGEN

1.Declaro que lo consignado en está solicitud es verdad, que mi estado de salud y el de los beneficiarios es normal y no nos han diagnosticado Cancer ó Sida.
2.Yo identificado como aparece al pie de la firma tal como lo he declarado en este documento, autorizó al FONDO DE EMPLEADOS DE NACIONES UNIDAS DE COLOMBIA - a descontar de mi cuenta AhorrosCorriente - Número del banco autorizó al pagador de la empresa donde laboró y que determina el vínculo de mi Afiliación a FENUCOL, a descontar de mi nómina mensual el valor que sea correspondiente a la prima mensual del plan seleccionado, conforme con las disposiciones legales y estatutarias.
3.Autorizó negociar la tarifa en cada anualidad y la renovación automática del mismo.